건강보험 가입자가 교통사고나 폭생, 자해, 업무상재해 등으로 부상을 입어 장기요양이 필요한 경우 보험료 적용을 받을 수 있을까?
국민건강보험공단 서대문지사에서는 위와 같은 사고로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회해야 한다고 알렸다.

이는 급여제한 여부 조회를 통해 결정되는 만큼 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도(국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)에 적용받기 때문이다.
급여제한여부 조회대상은 ▲교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 ▲고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때 ▲업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등이다.